Delirium – co to takiego?
Delirium jest stanem, w którym osoba chora może stwarzać zagrożenie dla siebie i innych, być agresywna, a także nie pamiętać całego okresu choroby. Może to oznaczać, że pacjent nie będzie w stanie samodzielnie zadbać o swoje podstawowe potrzeby, a w skrajnych przypadkach może nawet zrobić krzywdę innym osobom. Dlatego tak ważna jest profilaktyka tego zaburzenia na szpitalnych oddziałach, zwłaszcza na oddziałach intensywnej terapii czy chirurgii. Czy to choroba psychiczna? Nie, nie jest to klasyczna choroba psychiczna, ale raczej zespół objawów o różnorodnej etiologii. Jak długo trwa? Zwykle delirium rozwija się w ciągu kilku godzin lub dni i trwa około kilku dni, ale czas trwania może być różny w zależności od indywidualnych cech pacjenta i przyczyn wystąpienia delirium.
Delirium (inaczej ostry zespół mózgowy) jest najczęściej kojarzone z nadużywaniem alkoholu i jego odstawieniem jako delirium tremens. W rzeczywistości spektrum przyczyn jest znacznie szersze i może obejmować różne czynniki, takie jak leki, infekcje czy nawet niedożywienie. Jednak nie jest to cała prawda. Delirium jest jednym z najczęściej występujących zaburzeń psychicznych u hospitalizowanych pacjentów – aż u 50% po złamaniu szyjki kości udowej i u aż 80% pacjentów wentylowanych respiratorem na oddziałach intensywnej terapii. Należy też dodać, że delirium może wystąpić nawet u dzieci i młodzieży, choć jest to znacznie rzadsze.
Typy delirium Delirium
Możemy wyróżnić 3 postacie delirium – delirium hiperaktywne (osoba staje się wzburzona i niespokojna), delirium mieszane oraz delirium hipoaktywne (osoba staje się wycofana i senna). Każdy z tych typów ma swoje unikalne cechy, które mogą pomóc w diagnozie i leczeniu. Zależnie od typu będziemy mówić o nieco innych objawach, natomiast najczęściej występuje typ mieszany, w którym stan hiperaktywny może przechodzić w hipoaktywny. Niezależnie od typu, delirium jest stanem wymagającym natychmiastowej interwencji medycznej i specjalistycznego leczenia.
Delirium – przyczyny
Delirium jest najczęściej efektem nałożenia się wielu różnych i niezależnych od siebie czynników. To może obejmować zarówno czynniki środowiskowe, jak i genetyczne. Przyczyny delirium będą też zależeć od miejsca hospitalizacji i pierwotnego stanu osoby chorej. Do najczęstszych czynników ryzyka delirium zaliczymy: uraz (najczęściej złamanie szyjki kości udowej oraz urazy głowy), zabieg operacyjny, narażenie na ostry nieleczony ból, infekcję i sepsę, długotrwałe unieruchomienie, stosowanie leków (najczęściej leków przeciwbólowych i przeciwdrgawkowych), nadużywanie alkoholu lub substancji psychoaktywnych, niewydolność organów (niewydolność nerek, wątroby), niedożywienie i odwodnienie, zmiany w funkcjonowaniu organizmu spowodowane starzeniem.
Delirium może również pojawić się w wyniku innych zaburzeń – chorób somatycznych, neurologicznych, psychicznych czy metabolicznych. Często jest ono jednym z pierwszych objawów schorzeń, które w inny sposób mogłyby przejść niezauważone.
Delirium – diagnoza i leczenie
Diagnostyka delirium nie jest łatwa i często wymaga współpracy wielu specjalistów, takich jak lekarze różnych specjalności, psychologowie, neurologowie czy psychiatrzy. Najczęściej stosuje się w tym celu narzędzia takie jak skale CAM (Confusion Assessment Method) czy CAM-ICU, które oceniają zarówno stan fizyczny, jak i psychiczny pacjenta. Niestety, mimo narzędzi diagnostycznych, delirium bywa nierozpoznane nawet w 75% przypadków. Dlatego też ważne jest, by delirium było brane pod uwagę podczas diagnostyki różnicowej.
Leczenie delirium opiera się na trzech podstawowych filarach:
- Leczenie objawowe – polega na usunięciu czynników wywołujących i podtrzymujących delirium.
- Farmakoterapia – nie ma jednego skutecznego leku na delirium. Najczęściej stosowane są leki z grupy neuroleptyków i benzodiazepin.
- Profilaktyka – skupia się na minimalizacji ryzyka wystąpienia delirium, np. przez odpowiednią opiekę, monitorowanie i edukację personelu.
Zapobieganie delirium polega na eliminacji czynników ryzyka i leczeniu podstawowej choroby. Ponieważ delirium jest często efektem różnych przyczyn, ważne jest, by zidentyfikować i odpowiednio zdiagnozować zarówno przyczyny, jak i objawy. Należy też podkreślić, że w przypadku delirium, jak i innych zaburzeń, profilaktyka jest kluczem do sukcesu.
W rozpoznaniu delirium może pomóc opisowy test 4AT. Na jego podstawie pytamy osobę z podejrzeniem majaczenia o podstawowe informacje, takie jak – imię, nazwisko, wiek, nazwę szpitala czy obecny rok. Dodatkowo oceniamy czujność osoby chorej i prosimy o wymienianie nazw miesięcy od końca do początku (od grudnia do stycznia). Każda nieprawidłowa odpowiedź jest punktowana (dodatkowe 4 punkty są przyznawane, jeśli do zmiany doszło nagle). Jeżeli wynik wyniesie 4 lub więcej, to delirium jest wysoce prawdopodobne, jeżeli 1–3 punkty, to jest możliwe, a 0 oznacza mało prawdopodobne. Wykorzystanie testu 4AT jest szczególnie przydatne w środowisku szpitalnym, gdzie personel nie zawsze ma czas na skomplikowane procedury diagnostyczne. Test ten ma też tę zaletę, że jest stosunkowo prosty i szybki w użyciu.
Leczenie delirium – jakie leki?
Leczenie delirium jest trudne i zazwyczaj wymaga co najmniej kilku dni na stabilizację. Najważniejsze jest usunięcie potencjalnej przyczyny (np. zaburzeń utlenowania krwi, podwyższonego/obniżonego poziomu cukru we krwi, gorączki). Dodatkowo stosuje się psychoterapię oraz przymus bezpośredni lub unieruchomienie, jeśli osoba dotknięta delirium zagraża sobie lub innym. Stosowana powszechnie jako „uspokajacz” hydroksyzyna może wzmagać zaburzenia świadomości, a uspokajające benzodiazepiny powinny być stosowane tylko u pacjentów z delirium o podłożu alkoholowym, gdyż w klasycznym majaczeniu mogą na stałe upośledzać funkcje poznawcze. Decyzje dotyczące farmakoterapii muszą być indywidualnie dostosowane do każdego przypadku i oparte na dokładnej diagnozie. Pacjenci ze stanami lękowymi czy halucynacjami mogą wymagać innego podejścia leczenia niż ci z delirium hipoaktywnym. Niekiedy konieczne jest również skonsultowanie z różnymi specjalistami, takimi jak psychiatra czy neurolog.
Typowo w leczeniu można zastosować haloperidol w formie doustnej, domięśniowej lub dożylnej, ewentualnie również w formie doustnej rysperydon oraz kwetiapinę. Odpowiednia dawka i droga podania są zależne od stanu pacjenta i przyczyny delirium. Warto jednak pamiętać, że wszystkie te leki mają swoje skutki uboczne i ich użycie wymaga stałego monitorowania. Na przykład, haloperidol może powodować zaburzenia ruchowe, podobne do objawów choroby Parkinsona.
W wyjątkowych okolicznościach (np. na intensywnej terapii) dopuszczalna jest czasowa sedacja (uśpienie) przy użyciu deksmedetomidyny (na 10- lub 24-godzinny wlew), należy jednak pamiętać, że każda przedłużająca się sedacja może wzmagać zaburzenia świadomości oraz powodować trwałe ubytki neurologiczne. Wykorzystanie sedacji, szczególnie na oddziałach intensywnej terapii, jest kontrowersyjne i wymaga ostrożności. Nie tylko z powodu ryzyka zaburzeń świadomości, ale także ze względu na potencjalne komplikacje, takie jak niedociśnienie, bradykardia czy zmniejszona perfuzja narządowa.
Ostatecznie, każdy przypadek delirium jest wyjątkowy i wymaga indywidualnego podejścia. Monitorowanie pacjenta oraz prawidłowa diagnoza są kluczowymi krokami w skutecznym leczeniu tego stanu.
